受講申請 R080315

※は必須事項です。

受講者情報・申請者情報・保有資格情報を入力して下さい。
入力情報及び画像データ等を全て揃えてから、入力して下さい。

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再度、ご入力下さい。

内容にお間違いがなければ「送信」ボタンをクリックしてください。

受講者カテゴリの選択

受講者カテゴリ（種別）を下記の中から選択して下さい。

受講者別受講料 ※

受講者の情報を入力して下さい。

※【受講者氏名】【フリガナ】の入力時には、姓と名の間にスペースを入れて下さい。（全角スペース）

受講者氏名 ※

フリガナ ※

現住所 ※

生年月日 ※

８桁の数字で入力して下さい。（西暦４桁　月２桁　日２桁）

※2003年4月5日の場合、20030405

8文字以上、8文字以下の文字列を入力

顔写真 ※

※可能であれば、ファイル名に受講者氏名（漢字）を入れて下さい。

申請者（受講者が所属している企業・事業所・団体）の情報を入力して下さい。

※申請者と受講者が同一の場合、受講者の情報を入力して下さい。

申請者名 ※

所在地 ※

電話番号 ※

ハイフン（-）も記入して下さい。

メールアドレス ※

受講者が自動車整備士の資格保有者の場合、保有している自動車整備士の資格情報を入力して下さい。

※一般受講者の場合、入力は不要です。

保有整備士資格名

整備士番号

合格年月日

８桁の数字で入力して下さい。（西暦４桁　月２桁　日２桁）

※2022年3月4日の場合、20220304

複数の受講者の申請をする申請者は、こちらに人数等の詳細を入力して下さい。

（例：株式会社〇〇〇〇　受講申請３名です。）

連絡事項

入力完了後、内容をご確認の上【確認】ボタンを押して下さい。

入力事項に誤りが無ければ【送信】ボタンを押して下さい。

上記の内容でよろしければ送信ボタンを押してください。<br>間違っている場合修正してください。